第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】
移動年月日
移動前所有者 の氏名又は名 称
移動前所有 者の住所
移動前所有者 の提出会社と の関係等
移動後所有者 の氏名又は名 称
移動後所有 者の住所
移動後所有者 の提出会社と の関係等
移動株数
（株）
価格
（単価）
（円）
移動理由
平成27年 １月１日
－ － － 横井 康孝
福井県坂井 市
特別利害関係 者等(当社代 表取締役社 長、大株主上 位10名)
360 － （注）４．
平成27年 １月１日
－ － － 前田 和彦
福井県福井 市
特別利害関係 者等（当社常 務取締役、大 株主上位10 名) (注)５．
90 － （注）４．
（注）１．当社は、東京証券取引所マザーズへの上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取引所（以下「同取引 所」という。）が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第253条の規定に基づ き、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日（平成27年１月１ 日）から上場の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡（上場前の 公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。）を行っている場合には、当該株 式等の移動の状況を同施行規則第219条第１項第２号に規定する「新規上場申請のための有価証券報告書
（Ⅰの部）」に記載するものとするとされております。
２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容 についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための 事務組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。
また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされてお ります。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況 にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記 録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合に は、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することが できるとされております。
３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
(1）当社の特別利害関係者………役員、その配偶者及び二親等内の血族（以下「役員等」という。）、役員等 により総株主等の議決権の過半数が所有されている会社並びに関係会社及び その役員
(2）当社の大株主上位10名
(3）当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員
(4）金融商品取引業者等（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。）及びそ の役員並びに金融商品取引業者の人的関係会社及び資本的関係会社
４．平成27年１月１日付の株式の移動は、イーマークス株式会社を株式交換により吸収合併したことによる増加 であります。
５．当該移動により、特別利害関係者等（大株主上位10名）となっております。
６．当社は、平成29年３月24日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記の移動株数 は、株式分割前の移動株数を記載しております。
第２【第三者割当等の概況】
１【第三者割当等による株式等の発行の内容】
項目 新株予約権 株式
発行年月日 平成27年４月27日 平成27年12月24日
種類
第１回新株予約権
（ストックオプション）
普通株式
発行数 普通株式 235株 224株
発行価格 160,000円 160,000円
資本組入額 80,000円 80,000円
発行価額の総額 37,600,000円 35,840,000円
資本組入額の総額 18,800,000円 17,920,000円
発行方法
平成27年３月27日開催の定時株主総会 において、会社法第236条、第238条、
及び第239条の規定に基づく新株予約権 の付与（ストックオプション）に関す る決議を行っております。
有償第三者割当
保有期間等に関する確約 － －
（注）１．第三者割当等による募集株式の割当て等に関する規制に関し、株式会社東京証券取引所（以下「同取引 所」という。）の定める規則等並びにその期間については以下のとおりであります。
（１）同取引所の定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第259条の規定において、
新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算 して１年前より後において、役員又 は従業員等 に報酬として 新株予約権の割当てを行っている 場合には 、当該新規上場申請者は、割当てを 受けた役員又 は従業員等 との間で、書面 により報酬として割当てを 受けた新株予約 権の継続 所有、譲渡 時及び同取引所 からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告その他同取引所 が必要 と認める事 項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出 するものとされており ます。
（２）同取引所の定める同施行規則第255条の規定において、新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年 度の末日から起算して１年前より後において、第三者割当増資等による募集株式の割当てを 行っている 場 合 （ 上 場 前 の 公 募 等 に よ る 場 合 を 除 く 。 ） に は 、 当 該 新 規 上 場 申 請 者 は 、 割 当 て を 受 け た 者 と の 間 で、書面により募集株式の継続所有、 譲渡時及び同取引所 からの当該所有状況に係る照会時の同取引所 への報告並 びに当該書面及 び報告内容の公衆縦覧その 他同取引所が必要と認める 事項について確約を行 うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとされております。
（３）新規上場申請者が、前２項の規定に基づく書面 の提出を行わないときは、同取引所は新規上場申請の不 受理又は受理の取消しの措置をとるものとしております。
（４）当社の場合、新規上場申請日の直前事業年度の末日は平成28年12月31日であります。
２．株式の発行価格は純資産方式により算出した価格を総合的に勘案して決定しております。
３．新株予約権の行使時の払込金額、行使期間、行使の条件及び譲渡に関する事項については、以下のとおり となっております。
第１回新株予約権
行使時の払込金額 160,000円
行使期間
平成29年４月28日から 平成37年３月27日まで 行使の条件及び譲渡に関す
る事項
「第一部 企業情報 第４ 提出会社の状況 1 株式等の状況 (2)新株予約権等の状況」に記載の とおりであります。
４．当社は、平成29年３月24日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記の発行数、
発行価格、資本組入額及び行使時の払込金額は、株式分割前の発行数、発行価格、資本組入額及び行使時 の払込金額で記載しております。
２【取得者の概況】
新株予約権
平成27年３月27日開催の定時株主総会決議に基づく新株予約権の発行 取得者の氏名又は名称 取得者の住所
取得者の職 業及び事業 の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社と の関係
塚田 久治 福井県福井市 会社役員 80
12,800,000
（160,000）
特別利害関係者等
（大株主上位10名）
（当社の取締役）
岩田 百志 福井県福井市 会社役員 40
6,400,000
（160,000）
特別利害関係者等
（大株主上位10名）
（当社の専務取締役）
鷲田久美子 （注）１． 福井県福井市 会社役員 6
960,000
（160,000）
特別利害関係者等
（大株主上位10名）
（当社の監査役）
土田 一向
福井県坂井市 会社員 6
960,000
（160,000）
当社の従業員
金村 友博
福井県福井市 会社員 6
960,000
（160,000）
当社の従業員
加藤 由浩
福井県福井市 会社員 5
800,000
（160,000）
当社の従業員
（注）１．鷲田久美子は、平成28年３月25日開催の定時株主総会の終了をもって、監査役を退任し、現在当社の従業員で あります。
２．新株予約権証券の目的である株式の総数が1,000株以下（株式分割後）の従業員43名、割当株数の総数17,200 株（株式分割後）に関する記載は省略しております。
３．当社は、平成29年３月24日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記の割当株数及 び価格は、株式分割前の割当株数及び価格で記載しております。
４．退職等の理由により権利を喪失したものにつきましては、記載しておりません。
株式
取得者の氏名又は名称 取得者の住所
取得者の職 業及び事業 の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社と の関係
ユニフォームネクスト 社員持株会
理事長 早川 光人
福井県福井市二の 宮三丁目36番21号
当社の 社員持株会
96
15,360,000
（160,000）
社員持株会
ゲンキー株式会社 代表取締役 藤永 賢一 資本金 10億41百万円
福井県坂井市丸岡 町下久米田38字33 番
小売業 60
9,600,000
（160,000）
取引先
前田 和彦 福井県福井市 会社役員 20
3,200,000
（160,000）
特別利害関係者等
（大株主上位10名）
（当社の常務取締役）
塚田 久治 福井県福井市 会社役員 20
3,200,000
（160,000）
特別利害関係者等
（当社の取締役）
岩田 百志 福井県福井市 会社役員 20
3,200,000
（160,000）
特別利害関係者等
（当社の専務取締役）
鷲田久美子 （注）１． 福井県福井市 会社役員 4
640,000
（160,000）
特別利害関係者等
（当社の監査役）
石倉大志郎 福井県勝山市 顧問弁護士 4
640,000
（160,000）
当社の顧問弁護士